湖南医保信用建设破冰启航

近日,张家界市医疗保障基金监管信用体系建设“一办法两细则”出台,标志着湖南医保信用体系建设破冰启航。

2019年6月,张家界市被国家医疗保障局遴选为国家医保基金监管信用体系建设试点城市。张家界市医保局接到任务后成立了课题组,制定了试点实施方案,多次征求部分医疗机构、医保医师和参保人的意见。最终,该市基本形成了医疗保障基金监管信用体系建设的各项指标,可以解决医疗机构和医保医师在医疗行为中存在的问题。

据介绍,医保医师信用体系建设是医保基金监管信用体系建设的重点与难点。首先,课题组按照国家医保局就信用体系建设的要求进行顶层设计,紧盯医、保、患三方的共同目标为导向原则,将“人民健康、人民满意”确定为一级指标,遴选了8个二级指标,其中有5个加分指标(健康促进、提升医保基金使用效率、工作量、满意度、奖励情况)、3个扣分指标(违约、违法违规、健康损害)。按照 “客观公正和简约适用”“价廉物美量多”的遴选原则,遴选了18个更具可操作性的三级指标。其中,“价廉”指标有“人均医疗费用”低;“物美”指标有“再入院率”低,“复诊率”高,“疑难危重病人治愈率”高,“政府嘉奖”多,“违法违规违约与健康损害”少;“量多”指标有“门诊病人次”“出院病人次”“有效随访率”“健康知识宣教”多。指标确定后,确定各个指标的权重与计分细则。通过对桑植县民族中医院、慈利县中医院2019年数据进行信用信息模拟评价,模拟评分结果基本上与医师的实际信用一致。

在课题组工作基础上,张家界市医保局及时出台《张家界市医疗保障信用信息管理暂行办法》《张家界市定点医疗机构信用信息管理实施细则》(试行)和《张家界市医保医师信用信息管理实施细则》(试行)等文件,用制度把试点成果发扬光大。

省医保局表示,将进一步加大对试点督导,确保试点成果能推进全省医保信用体系建设。

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